עבודת ההכנה והקווים המנחים שהצגנו בפוסטים הקודמים אמורים לספק מסגרת עבודה יעילה ואפקטיבית. יחד עם זאת, ישנם מקרים בהם למרות שעבדנו לפי כל הכללים – משהו לא עובד: המטופל לא מבצע את המשימות שסיכמתם עליהן, החרדה לא יורדת או לא מתעוררת, המטופל נמנע או מתקשה לשתף פעולה. צריך לזכור שאין שום טיפול שעוזר לכולם, ויכול להיות שעבודה התנהגותית היא לא האפשרות המתאימה ביותר למטופל כרגע. כדאי לשקול מספר נושאים העלולים לפגוע בסיכוי לקיים טיפול CBT מוצלח. אין פירוש הדבר שהטיפול לא יתאים לעולם, יתכן והתנאים ישתנו בהמשך. השינוי יכול להיות כתוצאה משינויים פנימיים שהמטופל עבר בעצמו, או תולדה של טיפול אחר, שאחריו האדם יוכל לעמוד בדרישות הטיפול (הלא מבוטלות) ולהפיק ממנו.

לפוסטים הקודמים בנושא: 

בעיות בחשיפה עצמה

הכנה לחשיפה

הערכת הכוחות, המוטיבציה והמוכנות לשינוי

צריך כוחות לא מבוטלים כדי לעבור טיפול CBT. זוהי גישה ישירה המעודדת את המטופל להתמודד עם נקודות הקשות לו, ולא בכל נקודת זמן האדם מוכן למפגש ישיר שכזה. במצבים משבריים יתכן ויש צורך בטיפול תמיכתי שיתמקד בוונטילציה ויספק מסגרת יציבה, מחזיקה ומכילה, ורק כאשר המטופל יתחזק יתאים לפנות לטיפול התנהגותי קוגניטיבי.

יש להעריך את המוטיבציות השונות של האדם לביצוע שינוי, תוך מתן מקום ובחינה סקרנית של מוטיבציות סותרות הקיימות בתוכו – חלקים המתנגדים לשינוי. יתכן ויתאים להקדיש זמן על מנת להכיר ולעבד את החלקים הללו לפני שניגשים לעבודה ההתנהגותית.

טיפול תרופתי מתאים

כשהים סוער זהולא הזמן ללמוד לשחות. עבור חלק מהמטופלים המתמודדים עם רמות מצוקה גבוהות, יתכן ועוצמת הקושי לא מאפשרת לבצע חשיפות ולהפיק מהטיפול. טיפול תרופתי יעיל בהורדת ״גובה הגלים״, ומשפר את סיכוייהם של מטופלים אלו להצליח בחלק ההתנהגותי של הטיפול.

במידה וזה המקרה, חשוב לפתוח את הנושא, לבדוק מה גישתו של המטופל לגבי טיפול תרופתי, לתת לו מידע ולהסביר איך טיפול תרופתי יוכל לסייע לו. אפשר לסכם על ניסיון לתקופה מסוימת (אני מדברת לרוב על שלושה חודשים), ולאחריו תבדקו אם העבודה יעילה מספיק. אם לא, תבחנו את הנושא שוב. ייתכנו מקרים חריפים בהם מצבו של המטופל כלל אינו מאפשר עבודה ללא טיפול תרופתי, ויתכן כי אז כדאי להתנות את הטיפול הפסיכולוגי בשילוב של טיפול פסיכיאטרי במקביל. חשוב להיות מודעים לעמדותיכם לגבי טיפול תרופתי, והאם אתם קיצוניים לצד זה או אחר, באופן שאינו מאפשר בהכרח את הטיפול הטוב ביותר למטופל.

מערך התמיכה של המטופל

לאנשים הקרובים למטופל יש השפעה ניכרת על הצלחת הטיפול. כדאי להקדיש זמן על מנת לברר מהו מערך התמיכה של המטופל, אם קיים, ואילו עמדות הוא מחזיק ביחס לטיפול. לעיתים סביבת המטופל עשתה אקומודציה – התאימה את עצמה לחרדה של המטופל באופן כזה שמאפשר לו להמשיך להימנע. לדוגמא, מטופל עם חרדה חברתית שבני המשפחה עושים עבורו שיחות טלפון הכרחיות, חי בסביבה שנוצרו והשתמרו בה דינמיקות אשר מתדלקות את ההפרעה. כלומר, סביבתו פועלת באופן שאינו הרמוני עם מטרות הטיפול ועלולה להזיק לו. בחלק מהמקרים הטיפול יוכל להצליח רק אם המשפחה תשנה גישתה. אז יש להזמין את הגורמים החשובים לפגישה, להסביר את ההיגיון הטיפולי ולבדוק האם ניתן לגייס אותם, כך שהמשפחה תשמש מבנה התומך בטיפול. לעתים די בפגישה או שתי פגישות עם המשפחה. פעמים אחרות יש צורך בטיפול משפחתי או הדרכה רציפה של בני המשפחה, בטיפול נפרד מזה של המטופל. 

מורכבויות נלוות

סמים, אלכוהול, מצבים פסיכוטיים, פוסט טראומה לא מטופלת, מצב רפואי אקוטי, אביוז הקורה כרגע, הפרעת אישיות (מסתייגת מהמושג, אך כדי להקל על התקשורת אשתמש בו כרגע) או “סתם” קונפליקט בזוגיות או חוסר שביעות רצון מהם. לא חסרים מצבים היכולים להוביל לכך שהאדם אינו יכול להיות מושקע בטיפול כרגע. בחלק מהמצבים אפשר לטפל גם בטיפול CBT, אם יש לכם את המומחיות והידע הנחוצים, אחרים ממש לא מתאימים וכדאי (לפעמים לא רק כדאי, אלא חובה) להפנות לטיפול מתאים יותר. חלק מהאנשים יוכלו לעבור טיפול CBT אחרי שיתמודדו בהצלחה עם מצבים אלו, אצל אחרים יתכן ש-CBT לעולם לא יהיה הטיפול המתאים.