בניתם חשיפה יפהפיה והיא לא עובדת. מה עושים? בחלק הראשון עסקנו בעבודת התשתית, ההכנה שצריך לעשות לפני החשיפה. בחלק זה נעסוק בחשיפה עצמה – איך היא צריכה להתבצע ולאיזה דגשים חשוב לשים לב. שמירה על כללים אלו תסייע להגביר את יעילות החשיפה. במידה והחשיפה לא סייעה די הצורך, הכללים יעזרו לכם להבין מה השתבש.
בניית חשיפה
המתכון לחשיפה מוצלחת כולל שלושה מרכיבים: חרדה, הדרגה וחזרתיות:
א. חרדה. החשיפה חייבת לעורר חרדה. מטרת החשיפה היא השגת אפקט ההביטואציה (התרגלות). אם אין חרדה – אין למה להתרגל. חשיפה טובה היא כזו שבה עברנו יחד עם המטופל את כל התהליך שבו החרדה מתעוררת, מתגברת, מגיעה לשיא, נשארת זמן מה בישורת, ואז מתחילה לרדת לאט ובהדרגה.
ב. הדרגה. החשיפה צריכה להיות הדרגתית. לפני התחלת החשיפות עצמן כדאי להשקיע בבניית היררכיה טובה ומסודרת שתאפשר לנו לעבוד ברמות חרדה שונות. היררכיה טובה היא היררכיה מגוונת: כזו שמופיעים בה פריטים בכל רמות הקושי, ולא רק כאלו שמעוררים רמות חרדה גבוהות במיוחד או נמוכות במיוחד. רמות חרדה טובות לעבוד איתן הן בין 40 ל 70. פחות מכך – לא אפקטיבי, יותר מכך – עלול ליצור חוויה שלילית אצל המטופל. נבחר יחד עם המטופל את רמת החרדה בה הוא מעוניין להתחיל, תוך שאנו מעודדים אותו לבחור פריטים ברמה של 40-50 במידה וניתן. עם מטופלים מאד חרדים או נמנעים ניתן לבחור פריטים ברמה נמוכה יותר. רק לאחר שהייתה התרגלות לפריט שבחרנו נוכל לעבור הלאה לפריטים יותר מעוררי חרדה.
ג. חזרתיות. זהו אלמנט קריטי. ביצוע חד פעמי של פעולה מעוררת חרדה שהמטופל היה נמנע ממנה בדרך כלל היא צעד מבורך, אבל זוהי לא עבודה עם חשיפות. על מנת שהחשיפה תעבוד היא חייבת לחזור על עצמה שוב ושוב (זיכרו: אנחנו רוצים להגיע להתרגלות). אנו חוזרים על החשיפה במשך 40 דקות או עד שרמת החרדה יורדת בחצי: המוקדם מבין השניים. כמו כן נעודד את המטופל לחזור עוד בבית על התרגילים שביצענו ביחד בפגישה.
תרגול משותף
לפני ששולחים את המטופל הביתה לבצע חשיפה, חשוב לבצע אותה יחד. ראשית, זוהי הזדמנות בשבילנו לעשות modeling וליצור סביבה בטוחה ומחזיקה עבור המטופל בזמן שהוא פוגש את הפחד שלו. שנית, העשייה יחד מאפשרת לזהות מכשולים שעלולים לפגוע ביעילות החלק ההתנהגותי, ולחשוב כיצד להתמודד עמם. ולבסוף, עשייה יחד בפועל מספקת מידע רב על מחשבות אוטומטיות ועיוותי חשיבה. עבודה על המחשבות יכולה להגביר את יעילות החלק ההתנהגותי, ולספק מידע בעל ערך רב לטיפול בכלל.
שימו לב שמסגרת הזמן מאפשרת את ביצוע החשיפה. לא נתחיל שום דבר חדש בעשר הדקות האחרונות של הפגישה, וככלל אצבע, כדאי שפגישה המוקדשת לחשיפה תתוכנן כך שהתרגול מתחיל כבר במהלך עשר הדקות הראשונות של הפגישה – כך שיהיה מספיק זמן להביטואציה להתרחש.
התרגיל שבחרנו לבצע צריך להיות מוגדר בצורה ברורה. כשהמטופל עובד עדיף להפריע לו כמה שפחות. אל תחששו לסגת לאחור בזמן הזה, ואל תחושו מבוכה משתיקות ארוכות או מחזרתיות. זהו בדיוק התהליך שמאפשר למטופל להתרגל. בזמן הזה כדאי להתערב כמה שפחות, ורק כשיש סיבה ברורה להתערבות. זהו לא הזמן לנתח מחשבות או לפטפט עם המטופל, שכן זה מפריע לתהליך ההתרגלות ויכול להיות גורם מרגיע עבורו (כלומר להפריע לו לחוש את החרדה במלואה ולתת לה לחלוף מעצמה).
ההתערבויות של המטפל צריכות להיות בעיקר בדיקה של רמת החרדה מדי מספר דקות (הנחו את המטופל לענות במספר ומיד להמשיך בחשיפה, ולא לפתח שיחה), וכן בדיקה מדי פעם שהמטופל לא מרגיע את עצמו בדרך כלשהי. הרגעה יכולה להיות כל דבר אשר מנטרל או מפחית את הפחד בזמן החשיפה. אנו רוצים שהפחד יחלוף מעצמו, ללא כל עזרה, פשוט מעצם השהייה הממושכת במחיצתו. נשים לב שהמטופל לא מבצע התנהגויות ביטחון (למשל נשען על רהיט בזמן שאנו מתרגלים חשיפה לסחרחורת עם מטופל הסובל מהתקפי חרדה), לא מנטרל את החשיפה בעזרת מחשבות (״זה רק תרגיל, לא יכול לקרות שום דבר רע״) או מרגיע את עצמו בטכניקות כמו נשימות, נעיצת מבט, ישיבה, שתיית מים וכדומה. נעודד את המטופל לחוות את הסיטואציה במלואה מבלי להימנע, וכמובן שלא נרגיע אותו במהלך התרגיל.
עיבוד
לאחר שהמטופל ביצע את החשיפה או כל חלק התנהגותי אחר, בין אם במסגרת הטיפול או בשיעורי הבית, חשוב לעבד את מה שהיה. בעיבוד הכוונה היא לבדוק מה קרה בפועל, מה היו המחשבות של המטופל בזמן החשיפה, איך הרגיש לאורכה (הן מבחינת הרגש, והן מבחינת שינוי ברמת המצוקה) אילו מסקנות הסיק, מה היו הנקודות הבעייתיות עבורו וכן הלאה. כמו בעשיית חלקים התנהגותיים יחד, עיבוד החשיפה מאפשר זיהוי בעיות, דרכי חשיבה ונקודות אחרות שכדאי להחזיר לטיפול. כמו כן, דיון על הנושא בטיפול מדגיש את חשיבות העשייה (דבר שיכול להגביר הענות לשיעורי בית), מאפשר לתת פידבקים חיוביים על התקדמות, ונותן מקום לעיבוד רגשות שעלו במהלך החלק, ורגשות שעולים ביחס לשינוי בכלל.