בטיפול בהפרעת פאניקה יש שלושה שלבים מרכזיים: 1. שלב פסיכו חינוכי – בו לומדים על פיזיולוגיה של חרדה, התקפי פאניקה ועל הטיפול הצפוי. 2. עבודה קוגניטיבית – בו לומדים לזהות ולאתגר מחשבות המתעוררות סביב ובזמן התקף. 3. עבודה התנהגותית – בו לומדים להתרגל לתחושות הגופניות המופיעות בזמן התקף.  בפוסט זה נתמקד בעבודה הקוגניטיבית המתרחשת בתחילת הטיפול: מה מטרתה וכיצד היא מתבצעת.

עבור רבים מהמטופלים שמתמודדים עם התקפי חרדה, החוויה היא בליל כאוטי של תחושות גופניות, מחשבות, רגשות והתנהגויות. כשאלו נחווים בבת אחת, ללא יכולת לתפוס מרחק ולמיינם לקבוצות שונות התוצאה עשויה להיות תחושה מציפה וחוסר אונים.

האתגר הראשון שלנו בשלב הקוגניטיבי הוא לעזור למטופל לפרק את החוויה למרכיביה, כלומר, לשאול אותו מה קורה בזמן התקף ולעזור לו למיין את תשובותיו (כן, כן, ממש בטבלה עם ארבע עמודות) לתחושות גופניות, מחשבות (פרשנויות), רגשות והתנהגות.

לעיתים קרובות מטופל בתחילת הטיפול יגיד משהו כמו ״הלב שלי דפק כל כך מהר, הרגשתי שאני עומד להתעלף, הייתי חייב לשבת״. נרצה לעזור למטופל לזהות כי ״אני עומד להתעלף״ זה לא רגש, אלא מחשבה, ואם להיות יותר מדוייקים: זוהי פרשנות לתחושת גוף שהתעוררה (במקרה הזה – דופק מהיר). כלל האצבע שאנו יכולים להציע למטופלים הוא ״רגש זו מילה אחת״ (וכאן המקום להדגים טווח של רגשות – פחד, כעס, עצב, תסכול, בושה, אשמה, גאווה, שמחה, הנאה וכו׳). כל מה שאי אפשר להגיד במילה אחת זו מחשבה, ולא רגש.

זוהי נקודה קריטית, מכיוון שברגע שהמטופל לומד לזהות חלק ממה שמתרחש בתוכו בזמן התקף כמחשבות – הוא יוכל בשלב הבא לתפוס מעט מרחק מן התוכן הזה ולהצליח להתבונן בו במקום להיסחף לתוכו באופן אוטומטי. אם כן , עם אותו מטופל שאומר כי ליבו דפק מהר והרגיש שעומד להתעלף, ננסה לייצר טבלה שתיראה כך:

מומלץ לתאר את התחושה הגופנית באופן אובייקטיבי ככל הניתן, ממש כמו תיאור רפואי, ולא כמו מטאפורה (לדוגמה ״חום״ ולא ״תחושת בערה״), את הרגש נבקש לתאר במילה אחת, את ההתנהגות כפעולה פיזית שעושה (או שנמנע מלעשות) ואת רוב הפוקוס נשים על הפרשנות.

הפרשנות המוטעית לתחושות גוף היא לב ליבה של הפרעת הפאניקה. אדם אחר, או המטופל בסיטואציה אחרת, יכול לפרש את התחושה הגופנית בצורה אחרת. למשל, אם המטופל עושה ספורט, יתכן שהפרשנות שלו לדופק מהיר בזמן פעילות אינטנסיבית תהיה “הדופק אמור לעלות בזמן מאמץ”. אם נמשיך ונחקור, יתכן ויוכל להסביר שבזמן מאמץ גופני הלב צריך לספק יותר דם לשרירים הפועלים. כשהוא מפרש את הדופק כך, הוא לא ירגיש מאוים. התחושה עצמה אינה גורמת לפחד, אלא הפרשנות שלו. ולכן,  אם הוא ילמד לפקפק בפרשנויות המאיימות שלו ולייצר אחרות, עוצמת החרדה תפחת.

לכן, השאלה המרכזית שאנו חוזרים ומהדהדים היא ״אילו פרשנויות מתעוררות באופן אוטומטי בתגובה לתחושות הגופניות?״. עצם המילה “פרשנויות”, שאנו חוזרים עליה שוב ושוב, מעבירה את המסר שלא מדובר במציאות, אלא בפרשנות סובייקטיבית שלו.

אימון עם הטבלה ותיעוד אפיזודות שנחוו במהלך השבוע יעיל מאד בהגברת המודעות למחשבות האוטומטיות ובהבחנה נכונה בין ארבעת מרכיבי החוויה. מרבית המטופלים בתחילת הטיפול נוטים להתבלבל בין מחשבות לבין רגשות, וזה המקום לעזור להם לגבש הפרדה נכונה וחד משמעית בין השניים.

לאחר שיש הפרדה טובה בין מרכיבי החוויה, ומודעות למחשבות האוטומטיות, אפשר להתחיל לאתגר את המחשבות. בעזרת דיאלוג סוקרטי ננסה לזהות טעויות חשיבה אופייניות (בהקשר של תחושות גופניות הטעויות האופייניות הן הסקת מסקנות שגויות וקטסטרופיזציה). נרצה לשאול שאלות כמו – על מה הפרשנות לתחושה מבוססת? האם יכול להיות הסבר אחר לתחושה? האם אי פעם התעלפת? מה קורה בגוף כשמתעלפים? האם זה מסוכן?

תוך כדי שאנו נעזרים בהסברים שביססנו בשלב הפסיכו- חינוכי נגבש עם המטופל פרשנות מציאותית ורגועה יותר לתחושות הגופניות: כל התחושות שמתעוררות בגוף בזמן התקף חרדה הן חלק מתגובת לחימה/ בריחה, תגובה שנועדה לשמור עלינו, ומהותה הפרשת כמות גדולה של אדרנלין בבת אחת. כך תחושת הדופק המהיר, לדוגמה, תקבל פרשנות מתקנת כמו ״יש עכשיו הרבה אדרנלין בגוף, הדופק עלה כדי לספק חמצן לשרירים ביעילות״. נוכל להשתמש במגוון טכניקות קוגניטיביות נוספות, למשל: בחינת הפרשנות שלו בזמן התקף ומה קרה בפועל, או ניסויים התנהגותיים בהם יתבקש לנהוג בצורה שונה מכפי שעושה כיום, והתוצאות ייבחנו.

עבודה קוגנטיבית טובה תאפשר למטופל לפרש את התחושות שמהן למד לפחד מחדש באופן מציאותי ומדוייק, והיא מכינה אותו לשלב הבא בטיפול – שלב החשיפות. ללא עבודה על הפרשנות, אין סיבה שהמטופל יסכים לחוות את התחושות גופניות שאנו רוצים להעלות בשלב החשיפות. הוא רואה אותן כמסכנות את שלמותו, ולכן, בצדק מבחינתו, יעשה הכל כדי להגן על עצמו מפניהן. ברגע שביססנו את הפרשנויות האלטרנטיביות לתחושות הגופניות יוכל המטופל להתחיל לבצע חשיפות, שכן כשהתחושות יתעוררו תהיה לו אפשרות ״לענות״ לפרשנות האוטומטית המפחידה עם פרשנות מציאותית ומאוזנת.