יכול להיות שסיכמתם עם המטופל על חשיפה, או על צמצום התנהגויות מזיקות (למשל קומפולסיות ב-OCD או הפחתת התנהגויות ביטחון בחרדה חברתית) וזה לא עבד. לא עבד יכול לכלול שני מצבים: המטופל לא עשה את שהיה אמור לעשות, או שהוא עשה, אך לא הייתה הביטואציה, ועוצמות הקושי נשארו גבוהות. בפוסטים הבאים נעסוק במספר גורמים שיכולים להוביל לכך שהחשיפה לא תצליח, גם כשהמטופל משתף פעולה. פוסט זה יעסוק בעבודת הכנה.

עבודת הכנה מספקת לחשיפה

במידה והחשיפה/מניעת תגובה/צמצום התנהגויות ביטחון אינם משיגים את האפקט המצופה, יתכן והתשתית לא הוכנה בצורה מספיק יסודית. לפניכם צ’קליסט קטן שיסייע להבין אם הכנתם את התשתית בצורה טובה:

1. פסיכו-חינוך על ההפרעה. לפני שמתחילים את החלק ההתנהגותי של הטיפול, חשוב שהמטופל יכיר לעומק את המודלים המסבירים את הקושי שלו. אל תסתפקו בהנחה שהמטופל מבין. גם אם הוא היה בטיפול CBT אחר לפני כן וקיבל את ההסבר. גם אם הוא מגיע מתחום מקצועות הרפואה ואתם משוכנעים שפסיכו-חינוך על הביולוגיה של התקפי חרדה מיותר לגמרי. גם אם שלחתם לו חומר והוא קרא – צאו מנקודת הנחה שהוא לא יודע את הכל. עברו על ההסבר בצורה יסודית, שאלו אותו שאלות לוודא שהכל מובן, הזמינו לשאול שאלות. עדיף “לחפור” יתר על המידה מלהגיע לחשיפה ללא הבנה של הקושי.

2. הסבר מעמיק על חשיפה ומניעת תגובה או צמצום התנהגויות ביטחון. אחרי שהמטופל הבין את המודלים הקוגניטיבים של ההפרעה, עברו להסבר מעמיק על החלק ההתנהגותי וכיצד הוא נועד לסייע. למטפלים שעובדים בתחום זמן ממושך זה נראה ברור מאליו שצריך להתמודד עם מה שקשה לנו, ואנחנו נוטים לשכוח שלמי שאינו מהתחום, זה נראה מופרע. ההגיון הישר אומר להתרחק ממה שעושה לך רע, ותצטרכו להיות ממש משכנעים כדי שהמטופל יסכים להתקרב לדברים שהכי מפחידים/מגעילים/מעוררים אשמה/כל רגש שלילי אחר. אם המטופל לא הבין, יתכן והוא יסכים לשתף פעולה מכוח המחויבות לטיפול, רצון להשתנות, רצון לרצות אתכם או כל סיבה אחרת, אבל מוטיבציות אלו לא בהכרח יחזיקו מים מספיק זמן, ויתכן והוא יפסיק במקום הגרוע ביותר, כשהקושי עולה, וילמד מכך שהתמודדות עם הקושי גורמת לו להרגיש רע יותר.

לכאורה נראה שסעיף זה יכול להיכנס בקודם, אבל ההפרדה לסעיפים יכולה לעזור לזכור, וגם אם היא מיותרת לחלק מהקוראים, זאת יופי של הדגמה לחזרתיות בהסבר 🙂

3. ביסוס החלק הקוגניטיבי. במידה וההפרעה מצריכה עבודה קוגניטיבית על מחשבות, קפיצה למים ההתנהגותיים ללא עבודה משמעותית עליהן עלולה להיות לא יעילה. לדוגמא, אם נשלח אדם עם חרדה חברתית לשבת לבד בבית קפה, יתכן והוא יעסוק במהלך כל החשיפה במחשבות נוסח “כולם חושבים שאני מוזר ואין לי חברים”, דבר שרק יגביר את החרדה ולא יאפשר לו להפיק מהחשיפה. אם, לעומת זאת, הוא יגיע לאותה חשיפה לאחר שכבר עשה עבודה קוגניטיבית משמעותית על המחשבות, הוא יוכל לזהות את המחשבות האוטומטיות, לאתגר אותן, לזהות עיוותי חשיבה ולתת פירושים אלטרנטיביים, כך שהוא לא ישאר עם התפיסות המאיימות בזמן החשיפה.