פעמים רבות אנחנו פוגשות מטופלים הסובלים מ ocd שבו הטקסים הם בעיקר, ולעיתים אך ורק, במחשבה. הם אינם עסוקים בטקסים פיזיים כמו שטיפת ידיים, כיבוי והדלקה של מכשירים או בדיקות חוזרות של מנעולים. הטקסים שלהם קורים רק בראש, ולובשים צורות מגוונות כגון:

• התלבטויות אינסופיות.
• בדיקות מנטאליות – האם אני בדיכאון? האם אני במקום הנכון בחיים? האם אני מנצל את הזמן בצורה המיטבית.
• דיון פנימי חזרתי בשאלה מסויימת (הקשור פעמים רבות להתלבטויות כפייתיות. למשל, האם הייתי צריכה לקנות את השמלה האחרת שחשבתי עליה)
• שיחזור פעולות על מנת לבדוק שלא נעשתה טעות או לא נגרם נזק. למשל, שחזור שיחה כדי לוודא שלא פגעתי בצד השני. העלאת תמונה מנטאלית של מקום שהייתי בו, כדי לבחון מה היה המרחק ביני לבין הגורם המאיים.
• ביטול מאגי של מחשבות שליליות. למשל להגיד “בן פורת יוסף” או “חס וחלילה” בראש. לדמיין אדם אהוב בריא ושלם, לאחר שחלפו לי בראש מחשבה או אימאג’ שלו חולה או פגוע.

עם מטופלים אלו עצם מתן האבחנה באופן מדויק ובהיר הוא התערבות משמעותית ביותר. עבור רבים מהם מעולם לא עלתה האפשרות שמדובר ב ocd, אפילו בקרב כאלו שפנו לטיפול. אלו שכבר אובחנו עם ocd, יקבלו לעיתים את ההגדרה של ״pure – o” , כלומר – אובססיה טהורה, אובססיה אשר אינה מלווה בטקסים, אולם הגדרה זו מעלה סימני שאלה רבים. כמעט תמיד נגלה שהטקסים קיימים גם קיימים ואף בעוצמה רבה, אלא שהם בעיקרם טקסים מחשבתיים. הם חמקמקים וקשה להבחין בהם אלא אם אנו שואלים את המטופל ישירות באינטייק על טקסים אשר נעשים במחשבה.

לדוגמה, מטופלת אשר עסוקה באופן אובססיבי בשאלה ״האם אני בדיכאון״ מתקשה לשאת את הספק הכרוך בנושא. על מנת להגיע לתחושת וודאות עשויה לבצע טקס פיזי כגון קריאה מרובה באינטרנט וחיפוש תסמינים. לצד זאת היא יכולה לבצע גם טקסים מחשבתיים כגון בדיקות חוזרות ונשנות עד כמה היא שמחה ברגעים שונים של היום, או סריקת זכרונות כדי להבין אם היא מרגישה או מתנהגת כאדם עם דיכאון.

עצם האפשרות להתייחס ללבטים וללופים המחשבתיים כ ocd בדרך כלל מביאה להקלה משמעותית, מאחר והיא מלמדת שפה שמכניסה ״סדר לבלאגן״. החוויה המתישה של מאבק בשאלות פנימיות חסרות מענה, מתארגנת לקטגוריות ברורות של טריגרים, טקסים והימנעויות. כשהמטופל לומד לזהות את החשיבה שמטרתה להפחית ספק כטקס, אנו יכולים לעזור לו להפסיק לנסות להגיע לפתרון ביחס לשאלה המטרידה. תוך הבהרה שכשיתמיד בכך לאורך זמן, יחד עם חשיפה למחשבות המאיימות, תדירות האובססיות ועוצמתן תפחת בתהליך של הביטואציה
.
שיטת העבודה בטקסים מחשבתיים זהה לעבודה עם טקסים פיזיים: חשיפה ומניעת תגובה. לדוגמה, אם המטופל מתאבסס על השאלה ״האם אני הומו״ ועושה טקס מחשבתי בו כאשר נתקל בגברים הוא בודק עם עצמו האם מרגיש איזושהי תחושת משיכה מינית, קודם כל נעזור לו לזהות זאת באופן נחרץ כטקס. ככל שנציג עמדה יותר חד משמעית וברורה שזהו עיסוק טקסי, כך המטופל ילמד מהר יותר להגיד זאת לעצמו ולגייס עמדה פנימית כזו בעצמו. לאחר מכן נעודד אותו להפסיק לבדוק ובמקום זאת כשעולה המחשבה ״אולי אני הומו״ לענות לעצמו ״אולי״, ״יכול להיות״, ״יש מצב״ וכו’ (מניעת תגובה). לבסוף נעודד אותו להגביר את הספק ותחושת אי הנוחות, למשל – נדרג תמונות של בחורים לפי כמה הם מושכים בעיניו או נייצר תסריט בו הוא יוצא מהארון ונחזור עליו בלופ (חשיפה ומניעת תגובה).

מאחר וכל הטקסים מתרחשים בראש, במידה רבה יש כאן מפגש של הטיפול הקוגנטיבי התנהגותי המסורתי עם טיפול מבוסס מיינדפולנס: היכולת שלנו להיות במחיצתה של מחשבה המעוררת אי נוחות, מבלי להתפתות להתדיין איתה או לפתור אותה, אלא רק להישאר במחיצתה.  תרגול מיינדפולנס הוא רלבנטי מאד עם מטופלים אשר הטקסים שלהם מחשבתיים בעיקרם, שכן הוא מאמן אותם ביכולת להבחין במחשבה מבלי לצלול פנימה לתוכה. במונחים של טיפול קוגניטיבי התנהגותי – זוהי ״מניעת תגובה״. חשוב רק לשים לב שתרגול המיינדפולנס לא הופך באופן פרדוקסלי לדרך לניטרול המחשבות או להרגעה עצמית
.