מודלים קוגניטיביים להפרעת חרדה מוכללת (GAD)

GAD, הפרעת חרדה מוכללת, היא הפרעה שהסובלים ממנה שוקעים בדאגות חוזרות לגבי מגוון נושאים מחיי היומיום. האינטנסיביות של הדאגות גורמת למתח ניכר ו/או חרדה, מעמיסה על המחשבה ופוגעת בקשב, עלולה להוביל לפגיעה בתפקוד, בשינה ועוד.

החיים מלאים באירועים שאפשר לדאוג לגביהם. החל מדאגות יומיומיות "קטנות" כמו איך אספיק לעשות את הסידורים שאני צריך לעשות בבוקר, לקחת את הילד לגן ולהגיע לעבודה, דרך המצב הכלכלי, הבריאות, ועד לסוגיות הקורות בעולם הרחב, כמו רעידות אדמה אפשריות או מלחמות. ובכל זאת, לא כל האנשים דואגים בצורה אינטנסיבית. בעמוד זה אציג שתי תיאוריות קוגניטיביות, המתארות את דפוסי החשיבה היוצרים ומשמרים GAD. תיאוריות אלו נמצאות בבסיס טיפול CBT בחרדה מוכללת.

תיאוריית ההימנעות מחרדה

לפי המשגה ומחקרים של בורקובק, ריי וסטובר (1998) דאגנות היא אסטרטגיה לא יעילה לוויסות רגשי והימנעות מחרדה עזה. לדבריהם, תהליך החשיבה על העתיד אצל אנשים עם GAD  מאופיין בחשיבה מילולית עמומה, בניגוד לדימויים חזותיים (אימג'ים) או חשיבה מפורטת אצל אנשים ללא חרדה מוכללת. כשהאדם מעלה בעיני רוחו אימג' של מה יכול (או עלול) להתרחש בעתיד, הוא חווה את מלוא הרגש הקשור בעתיד האפשרי, כך הרגש "משתחרר" והוא ממשיך הלאה.

בניגוד לאמור לעיל, בחשיבה מילולית (בה האדם מתמלל לעצמו מה עלול לקרות) האדם אינו חווה את הרגש במלואו, אלא יש תהליך ויסות לא יעיל. המערכת הסימפטית (מערכת גופנית הפועלת בשעת איום) אינה מופעלת באופן מלא, אלא מווסתת ומופעלת באופן כרוני ברמה נמוכה. הדבר גורם לעוררות יתר, ומגוון תופעות פיזיות לא נעימות כמו מתח שרירים גבוה וכאבי שרירים כתוצאה, פגיעה בשינה ועוד. בשל הפחתת הרגש השלילי והפחתת הסימפטומים הפיזיים המופיעים בחרדה (ויסות המערכת הסימפטתית), אנשים הדואגים מרגישים שהגנו על עצמם מאיום. כתוצאה, הם מסיקים, לאו דווקא באופן מודע ומפורש, שדאגנות היא אסטרטגיה יעילה, וממשיכים להשתמש בה.

גם מבחינת יעילות הפתרונות קיימת בעייתיות ב-GAD. נמצא כי כשאנשים הונחו לדאוג, החשיבה העתידית שלהם הפכה לאמורפית, הפתרונות היו פחות קונקרטיים מכשלא דאגו, והאימג'ים היו עמומים (stober, 1997). כך, הם נשארים עם תחושת איום עמומה, "משהו רע יקרה". כיוון שלא ברור מה יקרה, הם אינם יכולים ליצור דרכי התמודדות פרקטיות. 

במחקרים שנערכו בנושא (Borkovec & Inz, 1990, Stober 1997) נמצא כי סגנון החשיבה משתנה כשאנשים מתבקשים לדאוג. אז, גם אנשים ללא GAD נוטים לתהליך מחשבתי דומה לזה שמתרחש בהפרעת חרדה מוכללת. כלומר, סגנון החשיבה ניתן לשינוי ותפעול. בהתאם, מטרת הטיפול לפי גישה זו, הרואה GAD כהימנעות מרגש שלילי, היא שינוי אסטרטגיית החשיבה. בטיפול המטופלים לומדים לחשוב על העתיד באופן דומה לאנשים בלי הפרעת חרדה מוכללת, ליצור תסריטים מפורטים ואימג'ים לגבי העתיד. שינוי זה בצורת החשיבה משיג שתי מטרות:
1.חוויית הרגש במלואו לאורך זמן. בדרך זו האדם חווה את החרדה, ואחרי שהוא נשאר עימה לאורך זמן, היא מתחילה לפחות באופן הדרגתי (Foa and Kozak, 2007). כך, האדם לומד שהוא יכול לשאת את החרדה והיא פוחתת אם הוא מאפשר לה להיות. הוא לומד שהוא אינו חייב להשתמש באסטרטגיות וויסות לא יעילות המשאירות אותו עם מתח או חרדה "על אש נמוכה" לאורך זמן.
 2. חשיבה מפורטת מאפשרת לאדם להבין מול מה הוא מתמודד ולחשוב על פתרונות אפשריים בצורה יעילה.

מטא-קוגניציות ב-GAD

התיאוריה המטא-קוגניטיבית של וולס טוענת כי דאגה נוצרת ומשתמרת בשל אמונות על (מטא-קוגניציות) לגבי תפקיד הדאגה והשלכותיה. וולס טוען כי לאנשים עם GAD יש שני סטים סותרים של אמונות לגבי דאגה:

אמונות חיוביות לגבי דאגה. אנשים עם GAD מחזיקים בתפיסות לפיהן הדאגה עוזרת להם להתכונן ולהתמודד בצורה טובה עם איום עתידי.
אמונות שליליות לגבי דאגה. אמונות אלו עוסקות בהשלכות שליליות של הדאגה. האדם יכול לחשוש מהשלכות הדאגה עליו מבחינה פיזית או מבחינה מנטאלית ("אם אמשיך לדאוג אחלה", "אני לא יכול להתרכז כמו בעבר") או להתעסק בעצם תהליך הדאגה, כשהוא חווה אותה כבלתי נשלטת ולחוש חוסר אונים מול הדאגות.

לפי וולס, אנשים עם GAD מחזיקים באמונות חיוביות ושליליות לגבי דאגה, ומוצאים עצמם לכודים ביניהן. אדם עם חרדה מוכללת חושב שהוא צריך לדאוג כדי למצוא דרכי התמודדות יעילים עם בעיות עתידיות פוטנציאליות. הוא משתמש באסטרטגיה שהוא רואה כיעילה, אך מרגיש במהרה שהיא יצאה מכלל שליטה. הוא חווה תחושת חוסר שליטה והשלכות שליליות של הדאגה (מתח שרירים, פגיעה בשינה, בריכוז, פגיעה באיכות החיים עקב עיסוק תמידי במחשבות לא נעימות) ומתחיל לדאוג לגבי השלכות הדאגה עצמה. כך הוא לכוד בין מחשבה שהוא צריך לדאוג לגבי העתיד, לבין דאגה מעצם הדאגה עצמה.

טיפול מטא-קוגניטיבי בהפרעת חרדה מוכללת עוסק באמונות העל לגבי הדאגות. מטרת הטיפול היא לבחון אמונות אלו, למצוא את הטעויות שביסודן, ולסגל צור חשיבה מותאמת ואדפטיבית יותר. למשל, בחינת התפיסה לפיה יש לדאוג לגבי אירועים שיכולים לקרות בעתיד תחשוף כי מדובר באסטרטגיה לא יעילה. חלק מהתרחישים לא יתקיימו, כך שחלק ניכר מהדאגות הן חשיבת סרק שאינה עוזרת לאדם להתמודד עם בעיות. כמו כן, מאותגר האופן החזרתי של הדאגה – אם כבר חשבתי על הנושא, האם יעזור לחשוב עליו שוב? בחינת התפיסה שהחשיבה אינה בשליטתי וניסויים בנושא תחשוף כי לאדם יש יותר שליטה מכפי שהוא מניח, ואימון יכול לאפשר לו לשלוט יותר ויותר על מחשבותיו.

לקריאה נוספת: טכניקות התנהגותיות לצמצום דאגות

ביבליוגרפיה:

Borkovec, T. D., & Inz, J. (1990). The nature of worry in generalized anxiety disorder: A predominance of thought activity. Behaviour Research and Therapy, 28, 153-158.

Borkovec, TD, Ray. W.J, & Stöber, J. (1998). Worry: A cognitive phenomenon

intimately linked to affective, physiological, and interpersonal behavioral processes. Cognitive Therapy and Research, 22, 561-576.

Stöber, J. (1997, November). Worry and problem elaboration: Reduced concreteness and imagery for worrisome topics. Paper presented at the annual meeting of the Association for the Advancement of Behavior Therapy, Miami.