טיפול CBT

איך לעבור מטיפול דינאמי לטיפול CBT?

לפני מספר שנים, בפרקטיקום השני שלי, טיפלתי בבחורה עם חרדה חברתית. באותו זמן כבר טיפלתי ב-CBT והיו לי עמדות מגובשות מאוד. אבל הייתי במקום דינאמי, והייתי צריכה לטפל בהתאם. פעמים רבות במהלך הטיפול הייתי צריכה להכריח את עצמי לשבת בשקט ולהקשיב, כשברור שאם הייתי אומרת לה לעשות חשיפה או מראה לה את עיוותי החשיבה שלה המצב היה משתפר. אהבתי אותה מאוד, ונהניתי לשמוע אותה מדברת, אבל זה לא היה קל. ידעתי מה הדבר הנכון לעשות, ולא יכולתי לעשות את זה. ובכל זאת, למרות שלא עשיתי את הדבר הנכון, היא השתפרה, ובסוף הטיפול היא ציינה את זה שידעה שאם היא לא תדבר לא יהיה כלום, כאחד הגורמים המרכזיים בשינוי. מה אתם יודעים, מסתבר שיש יותר מדרך אחת נכונה…

 אותה בעיה ניצבת בפני מטפלים דינאמיים שבוחרים להתנסות בטיפול CBT. ההכשרה, וכנראה שגם האישיות שלהם, מכוונות אותם להסתכלות מסוימת. בטיפול CBT הם צריכים להתעלם מהרבה דברים שנראים להם חשובים, ולטפל בקצב וסגנון שונים מאוד ממה שהם רגילים וממה שנראה להם נכון.

 יתכן ואתם מכירים את הסרטון stop it שמלגלג בחן על מטפלי CBT. אני אוהבת את הסרטון הזה, הוא מצחיק ומתאר לא רע (כמובן בהקצנה, ובצורה מצחיקה מאוד) את אחד העקרונות המרכזיים של טיפול CBT: מיקוד. טיפול CBT הוא טיפול ממוקד, המטופל נתן לנו מנדט לעבוד על נושא מסוים, והמטרה היא להיצמד אליו ככל האפשר כדי להקל על המצוקה בזמן הקצר ביותר. היתרון בכך הוא שהגישה מובילה לשיפור מהיר במידה והטיפול מתאים לבעיה, ולמטופל כוחות ומשאבים המאפשרים לו לבצע את הטיפול כהלכה. החיסרון מבחינת חלק מהמטפלים הוא שיתכן והרבה מתפספס בדרך.

 המיקוד, וההתעלמות מחלקים שאינם רלוונטים ישירות לבעיה יכולים להקשות על מטפל דינאמי הפונה לטיפול CBT. איך אפשר להישאר בסימפטום כשברור שהתוכן מייצג קונפליקט, למשל ב-OCD של זהות מינית או מחשבות טורדניות של אלימות כלפי עצמי או האחר? מה המשמעות וההשלכות על הקשר של עשיית חשיפה המעוררת רגשות קשים אצל המטופל. מה זה אומר על התוקפנות של שני הצדדים, האם כוחות המטופל יספיקו, האם יש כאן שחזור של יחסים עם אם נוקשה ומענישה בעבר?

 כל הדברים האלה יכולים להיות חשובים ותקפים, ויתכן מאוד והמטופל יפיק מהתייחסות לממדים אלו, אבל זו לא המטרה בטיפול CBT. מטרת הטיפול היא שיפור מהיר בסימפטום שהמטופל ציין כבעייתי, וכדי לעשות זאת הוא יתעלם מכל השאר, כל עוד הדבר אינו פוגע ביכולת לקיים טיפול. בהתעלמות זו יש גם הנחה בסיסית לגבי הטיפול: המטופל רוצה להיות בריא, וביכולתו להשתפר. הטיפול חובר לחלקים הבריאים ומחזק אותם, ולמרות שאנו מודעים לכך שקיימים צדדים נוספים, אין צורך לתת להם במה כדי להרגיש טוב יותר. מטפל דינאמי יכול להרגיש שהוא שם את המטופל בסכנה, או עושה לו עוול בכך שאינו נותן מקום לדברים חשובים שראה. לגבי הסכנה, הדרך לדעת זאת היא להתנסות, בהדרכה מתאימה כמובן. לגבי הפספוס, כמו שמטפל ב-OCD אמר לי, משפט שנשמע לי מתריס בזמנו, אך כעת אני מבינה את האמת שבו: "אם הוא יצטרך טיפול אחרי שה-OCD ישתפר, שיפנה  לטיפול דינאמי". ואכן, לא פעם אחרי שהקושי המרכזי מוסר, לאדם יש מרווח פנימי לעסוק גם בנושאים סבוכים יותר. והסימפטום הפך לשער כניסה לטיפול מקיף יותר.

 קושי נוסף שעומד בפני מטפל דינאמי הוא קושי רגשי בשינוי העמדה הטיפולית שלו. לא פשוט לעזוב את השביל המוכר וללכת אל הלא נודע. המעבר מעמדה של מטפל בטוח וקומפטנטי למטפל מתחיל במובן מסוים יכול לעורר חרדה עזה ושאלות של ערך עצמי. מעבר לכך, סביר להניח שבנקודות שונות למטפל שמורגל בחשיבה דינאמית יהיו חששות וביקורת על הטיפול, והוא יחשוש שמא הוא עלול להזיק למטופל. וגם אם המטפל ישים בצד את החששות, קשה לשים בצד ידע קיים, ולא לנתח בצורה שהמטפל רגיל אליה ומאמין בה. קשה גם לשנות עמדה ולנוע מה-being, ל-doing, וחלקים התנהגותיים, אפילו יותר מחלקים קוגניטיביים, יכולים לעורר קושי.

 בשל כל הסיבות שפירטתי, כשמטפל שעסק בשיטות אחרות מתחיל בטיפול CBT הוא צריך לעשות עבודה עצמית, גם קוגניטיבית וגם התנהגותית, בדומה לעבודה שהמטופל עושה. אם הוא לא יסכים להתנסות, למרות הקושי, במשהו שונה, הטיפול יהיה שעטנז, הנוטה יותר לכיוון הדינאמי, ולא לטיפול CBT. זה בסדר גמור אם זאת מטרתו של המטפל, אבל אם זו אינה המטרה, הוא יצטרך, כמו המטופל, לנסות משהו אחר, כשאין לו על מה להתבסס פרט לאמונה, המתבססת על מחקרים וניסיון של אחרים, שזה באמת יעזור.

איך להתמודד עם המעבר לטיפול CBT בפועל?

כדי להצליח לעשות את השינוי הלא פשוט הזה, אני מציעה להיצמד בהתחלה לפרוטוקול טיפולי באופן נוקשה. היצמדות נוקשה אינה דבר מומלץ בעיני לאורך הדרך, אבל בשלב זה היא יכולה לעזור להיצמד לשיטת הטיפול החדשה ולא לגלוש למוכר. יתכן מאוד וכשדברים לא ילכו כמו שהם "אמורים ללכת" תפרשו זאת כראיה שהטיפול אינו מתאים, ותפנו להבנה וניתוחים דינאמיים. כדי לאפשר לעצמכם ללמוד ולהתנסות טיפול אחר, חשוב שתהיו מודעים לנטייה זו, ותסכימו להסתכל על הבעיות בפריזמה של טיפול CBT ולא של טיפול דינאמי. למשל, לבדוק אם הגדרתם את החשיפה בצורה טובה, אם הסכמתם על צורת דיווח מתאימה, האם המשפחה משתפת פעולה עם ההפרעה ועוד, במקום להניח שהטיפול אינו מתאים או שאין די בו.

 בנוסף, חשוב ללוות את הטיפול בהדרכה. האתגר העומד בפניכם הוא כפול: גם ללמוד שיטת טיפול חדשה, וגם להתמודד עם הסתייגויות וקשיים שיש לכם לאור תפיסות שאתם מחזיקים בהן שנים, ומתנגשות לעיתים עם שיטת הטיפול שאתם רוצים להתנסות בה. הדרכה טובה תסייע גם בניהול הטיפול, וגם בהתמודדות עם הקשיים שעולים במעבר לדרך טיפולית שונה. מעבר להדרכה, אפשר ורצוי להעשיר את הידע שלכם, בין אם מדובר בקריאת ספרים ומאמרים מקצועיים, ובין אם בהשתלמויות או קורסים בתחום ה-CBT.